患者姓名：*
年 龄：
婚 否：
已婚 未婚
性 别：
男 女
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发病时间：
病 程：
年
病 因：
中耳炎流脓 长时间疲劳 精神创伤忧思过度 家族遗传
烟酒过度 药物因素 噪音刺激 | 其它原因：
有无其它疾病:
颈椎病 心脏病 肝疾病 胆疾病 脾疾病 肺疾病
肾疾病 高血压 糖尿病 没有疾病 | 其它疾病：
面部颜色： 苍白 萎黄 红润 黝黑
舌 苔： 润躁 色白 黄 舌燥咽干 经常口舌生疮
小 便： 白色 鲜黄 淡黄 每次量少 每次量中等 每次量很多
大 便： 干硬 稀薄 量多 量少
精神状态： 倦卧少动 萎靡不振 声低懒言 心悸气短 自汗 烦躁喜动
头部症状： 眩晕 耳鸣 头痛 眼花 睁目不能 不清楚
全身症状: 运动性或位置性幻觉 自身或周围景物的旋转感 晃动感 升降感
呕吐 出汗 面色苍白 面色萎黄 面色黝黑 面色红润 身体卷躯 卷卧少动 声低懒言 意识丧失 活动受限 平衡失调 听觉症状
身体素质： 一般 好 很好 差 很差 久病气血亏虚 情志：多动（性格外向） 倦怠（性格内向） 血压 贫血 耳疾 眼疾 鼻疾 遗传史 心脏 肝脏 肾脏 颈椎 脑血管
曾用药:
患者病情讲述：(可以填写上面未提及的情况,越详细越有助于治疗)